第5章 CT也看不到的骨折（上）
“叮咚！任务超额完成，赠送第三个体验包。” 面试完，就是安排笔试，作为曾经全校前十的存在，笔试很轻松。 中午，三博提供了一顿免费的午餐。 餐后，杨平到三博医院走了一圈。 医院确实不错，主建筑是双子星的外科大楼和内科大楼，有三十多层，中间每层都有空中走廊连接。 其他还有行政楼、门诊楼、急诊楼、医技楼、华侨楼，都是六层到八层的建筑，分布合理，错落有致。 外科楼和内科楼的天台，就是直升机的停机场。一架直升机，停在外科大楼楼顶，显得相当气派，成了医院的标志。 杨平也去骨科看看。三博医院的骨科有一百多张病床，分了创伤、脊柱、关节、运动医学四个病区。韩主任是大骨科主任，兼任创伤骨科主任。 骨科是一个范围很大的科室，很多大医院这么分亚专业：创伤、脊柱、关节、运动医学，有些分出小儿骨科。一些手外科做得比较好的，单独分出手外科。一些辐射范围广的区域医疗中心还有骨肿瘤。 更牛气的医院会继续分下去，创伤骨科可以分为上肢骨科、下肢骨科，脊柱可以分为颈椎、胸椎、腰椎，关节为髋关节、膝关节等等。 也就是，一帮人专门做上肢的骨折，另一帮人专做下肢的骨折--这是普通的医院不敢想的，只有业内顶尖的医院才有的专属玩法。 有帝都某顶尖医院的大牛，专做上颈椎，也就是颅底、第一颈椎，第二颈椎，这种手术在一般医院可能一年不会碰到一台，但是人家可以年头做到年尾，全国的病人往那里集中。 在三博转悠了一整天，到附近的饭店了吃了晚饭，坐地铁回到市区的出租屋。 小五已经好多天没回来了，杨平也落得个清闲。杨平感到新奇，又进入系统，打开宝箱，使用礼包--X片读片训练，十天的培训。 进入培训空间，电子阅片屏幕上，一张一张的放映X片，四肢、骨盆和脊柱，骨折、骨病，应有尽有。 十天的艰苦训练，看了几万张X片。 几天后，接到电话，通知面试通过了，可以到骨科上班了。杨平高兴的差点跳起来。 第一天去上班，杨平来得很早。 笨鸟先飞，虽然不认为自己是笨鸟，但是先飞肯定没错。 值班室、男更衣室、女更衣室、会谈室、就餐间、示教室、治疗室等等，杨平都要摸清位置，尤其男女更衣室，千万不能走错。 陆陆续续大家来齐了，八点准时交班。大家排成一个U字型，U字的对面是投影，U字底部是主任带着几个带组的组长，左边是医生，右边是护士。 医生，整整齐齐，衬衣，深色西裤，深色皮鞋，打领带，外套白大褂。 护士这边，显然都经过了挑选，身高都超过一米六，修身的蓝色护士服，头发盘在脑后，被黑色丝网兜住，显得青春靓丽。 医生里面，居然还有一个女医生，叫唐菲，穿着蓝色牛仔裤，鹅黄色的T恤，头发盘在脑后，女士白大褂笔挺，站在男医生堆里，那是一点耀眼的红。 交完班，韩主任简短的介绍了一下新来的几位医生，包括杨平，大家鼓掌欢迎新人。 对交班没有异议，护士就退出办公室，开始一天忙碌的工作。 医生开始一个简短的晨会，前一天做过的手术、今天要做的手术，将片子放一遍，简短做个汇报。 各组轮流上阵，汇报自己组内的病例。 其中一个叫做何建民的X片让杨平注意了--左侧股骨干骨折的，今天准备做交锁髓内钉固定的，还是第一台。 这个病人的片子，杨平发现股骨颈也骨折了，但是交班的诊断完全没有提到。 术式的选择也可以看出术者完全没有注意到股骨颈骨折。 这种骨折是隐匿性骨折，在X片和CT上很难看出来，几乎不可能。 但是杨平接受了超过几万张X片的训练，已经非同凡响，即使隐匿性骨折，也能明察秋毫。 如果真的是股骨颈隐匿型骨折，这样术者很容易掉入陷阱，他不知道股骨颈有骨折，按常规手术流程，从股骨近端开孔，将髓内钉旋入或打入股骨髓腔，这些操作会把股骨颈的隐匿骨折变为显性骨折，这个过程术者会完全不知情。 术后复查拍片：卧槽，股骨颈骨折了！ 怎么办？这个股骨颈骨折你总不能不管吧？这样又要跟病人解释：对不起，你还有一个股骨颈骨折没有处理，要做第二次手术，把股骨颈骨折处理一下。 病人什么反应：之前拍片没有骨折，现在你拍片发现骨折，不是你医生做手术弄成骨折的？还糊弄我做二次手术，此时纠纷就产生了。 “叮咚，新手任务三：帮助同事避开诊治陷阱，赠送最后一个新手礼包。” 这是打算四连送呀，系统够大方的。 片子过完之后，韩主任扫视全场，简短清晰：“大家有什么问题没有，没有问题，就散会。” 这个病人一定有股骨颈骨折，不会看错的，自己连续看了几万多张片子，练出的火眼真睛，不会走眼。 一定要提醒主刀医生，避免这场不必要的纠纷。 杨平立刻举手，所有医生都把目光聚焦过来。 韩主任说：“小杨，你有什么话要说。” 有人都走到门口，准备开门出去，但是又退回来了。 质疑别人的诊断及治疗方案，是一件冒犯的事情，何况第一天上班，大众广庭之下。 杨平思考一下说：“能否麻烦把何建民的片子调出来看看。” X片和CT都调出来，投影在墙壁上。 “有什么问题吗？”韩主任问。 杨平很谦虚地说：“抱歉，耽误大家时间！这个病人，我怀疑左侧股骨颈有隐匿型骨折，以前我们医院吃过这种病例的亏，所以我对这种病例特别敏感。” 反正说几句耽误不了时间，既然有疑点，就说出来，韩主任说：“小杨，那你说说。” 杨平得到主任的首肯，继续说：“我以前管过的一个病例，术前X片和CT都没发现股骨颈骨折，术后复查X片显示股骨颈骨折了，我们被迫建议病人二次手术以固定股骨颈，病人这时就不理解了，术前片子都没有骨折，术后复查出现骨折，肯定是医生手术操作不当，弄出来的骨折，后来闹纠纷，打官司。科室痛定思过，分析总结，这个病例是仪表盘损伤，膝前受到撞击，力量经股骨干传导，导致股骨干骨折后，力量还没有消散，继续让股骨头和髋臼相撞，导致股骨颈隐匿型骨折，隐匿性骨折在X片和CT上很难显示，所以就漏诊了。后来，科室规定，凡是仪表盘损伤机制导致的股骨干骨折，一律术前查髋关节MRI，结果查出好多例股骨颈隐匿性骨折，大家都出一身汗。” “嗯，那你说说这个病例，疑点在哪？”韩主任鼓励杨平。 杨平接着说：“刚刚我看X片，膝前软组织有肿胀，这提示膝前受过挫伤，很像仪表盘损伤，所以心里一惊，自然而然就联想到隐匿型股骨颈骨折。再仔细看X片，股骨颈骨小梁有细微的紊乱，CT片上一张图片显示皮质有皱褶，所以就更加怀疑了。一朝被蛇咬，十年怕井绳，不怕你们笑话，我现在一看到股骨干骨折的，就满脑子是隐匿型股骨颈骨折，背后冒冷汗。” 说了这么多，有人被最后一句逗笑了。 这个病人归属的组别，组长田园，田主任，副主任医师，博士，华西医科大学毕业。 他看看杨平，站起来，亲自坐到与投影仪联网的电脑边，在电脑上，反复翻看X片和CT。 确实股骨颈X片有一点骨小梁紊乱，CT有一个层面皮质似乎皱褶。但是似有似无，无法确定。要不是先入为主去看，根本不会注意这么一点。 “CT才是诊断骨折的金标准，CT比MRI更擅长看骨折吧?CT看不到骨折，MRI能看出来?”住院医师张林发言，有点语气不好。 “是呀！”田园手下的主治医师方炎附和。 韩主任带有批评性的语气：“人家没说错，股骨颈隐匿型骨折，MRI是最好的诊断工具，X片和CT反映不出来，小张，有空翻翻书补一下课。” 张林被当众批评，有点不悦。 田园翻完片子，转头跟韩主任说：“主任，小杨还真提醒我了，确实有疑点。” 现在病人已经在手术室开始麻醉了。 田园立刻拿起手机：“晓波，你检查一下病人左侧膝前，有没有肿胀或瘀斑?” “既然有疑问，手术停一停，先弄清楚?”韩主任一锤定音。 其他医生，包括几个带组的主任，全都伸长脖子，认真看投影屏幕上的片子，这哪里看出来骨折了呀? 眼睛都看痛了，也没看出来呀！